Im Profiblick: Zwangsmaßnahmen

Bettina Jahnke | 3. Juli 2015 | 0 Kommentare

Psychosoziale Umschau 02/2015

Was Inhalt und Autoren angeht, gibt es zwischen den vier großen sozialpsychiatrischen Fachzeitschriften – Psychosoziale Umschau, Sozialpsychiatrische Informationen, Soziale Psychiatrie und Kerbe – regelmäßig Überschneidungen. Bei genauerem Hinsehen hat jedes Blatt allerdings seine Eigenheit. Bei der Psychosozialen Umschau ist es nach meiner Beobachtung der aktuelle – insofern dies bei einem quartalsmäßigen Erscheinung zu leisten ist – Bezug zu neuen wissenschaftlichen Studien und aktuellen Gesetzesvorhaben.

In der Frühjahrsausgabe veröffentlicht die Psychologin Maria Teichert von der Universität Hamburg-Eppendorf Auszüge ihrer Masterarbeit. Sie befragte 343 Psychiater (darunter 10% Fachärzte, 21% Chefärzte, 31% Assistenzärzte und 38% Oberärzte) zur Krisenintervention. Die Frage, der Teichert nachging, lautete: Welche Alternativen favorisieren die Ärzte, ehe sie zu Zwangsmaßnahmen als „letztes Mittel“ greifen?
Im Ergebnis konstatiert Teichert einen denkwürdigen Zirkelschluss, der sich weniger auf objektive Tatsachen als vielmehr auf innere Haltungen zurückführen lässt: „Je wirksamer eine Maßnahme eingesetzt wird, desto häufiger wird sie eingesetzt. Oder auch: Je häufiger eine Maßnahme eingesetzt wird, für desto wirksamer wird sie von den Ärzten gehalten.“

Wie war die Psychologin darauf gekommen? Sie entwickelte einen Fragebogen, in dem sie 18 Alternativen aufführte, die laut der DGPPN- Leitlinien im Vorfeld einer Zwangsmaßnahme empfehlenswert erscheinen: „Damit sind z.B. Stress- und Ärgermanagement für Mitarbeiter (sich z.B. in den Patienten einfühlen, eigene Gefühle kontrollieren) sowie verbale und nonverbale Interventionen (z.B. >Ich-Botschaften<, auf Mimik, Gestik, Lautstärke und Tonhöhe achten) gemeint.“
In einem Schaubild wird deutlich, dass informative Maßnahmen seitens der Ärzte klar favorisiert werden, allen voran: „Empathisches Einfühlen“, „Interesse signalisieren“, „Vorgehen erläutern“, „Regeln erläutern“, „Überzeugungsversuch“. Als „kreativ“ eingestufte Maßnahmen zur Vertrauensbildung bilden hingegen das Schlusslicht, wie z.B. „Entspannung (Bad) anbieten“, „Tätigkeit anbieten“, „Bewegung anbieten“ oder „Selbstberuhigung (Arzt)“.
54 Prozent der Ärzte gab im Fragebogen an, dem Patienten vor Einleitung einer Zwangsmaßnahme mehr als drei alternative Vorschläge unterbreitet zu haben.
Ein Drittel der Ärzte berichtet, vor dem Einsatz von Zwangsmaßnahmen länger als 60 Minuten die Situation anderweitig zu entschärfen, 23% wendeten dafür zwischen 40 und 60 Minuten, 30% zwischen 20 und 40 Minuten auf, 14 % weniger als 20 Minuten.

Teichert sieht den häufigen Einsatz von informativen Maßnahmen kritisch, weil sie als Grundregel einer guten Kommunikation als fast selbstverständlich betrachtet werden könnten. Sie zweifelt daran, dass es sich hier tatsächlich um eine echte Alternativen handelt: „Dem kommen direktive Maßnahmen, z.B. Gespräch mit einer Vertrauensperson anbieten, und kreative näher, z.B. in eine Tätigkeit eingebunden zu werden. Deshalb sollten die vorhandenen Leitlinien bearbeitet und um Maßnahmen erweitert werden, die tatsächlichen Alternativen entsprechen. Hierbei braucht es die Mitwirkung von Psychiatrie-Erfahrenen.“

Anstatt bei der eigenen Phantasielosigkeit anzusetzen, weisen Ärzte bislang offenbar gerne die fachliche Verantwortung für Zwangsmaßnahmen von sich, was Teichert aus Perspektive der Psychologin offen moniert: „Ein weiteres Ergebnis ist, dass Ärzte den Grund für das Nicht-Gelingen alternativer Maßnahmen vorwiegend in der Symptomatik von Patienten sehen. Für aggressives oder wahnhaftes Verhalten kennen Ärzte offenbar wenig Alternativen zur (Zwangs-) Medikation. (…) Wünschenswert wäre es deshalb, Behandelnde im psychotherapeutischen Umgang mit Wahnsymptomatik und Aggressionen zu schulen.“
Und auch im juristischen Denken benötigen die Ärzte nach Auffassung der Autorin Nachhilfe: „Dass die meisten Ärzte Zwangsmaßnahmen eher als manchmal >notwendiges Übel< statt als Eingriff in Patientenrechte sehen, erklärt womöglich, warum sie immer noch zum Einsatz kommen.“
Im gleichen Atemzug wird dann auch noch der Gesetzgeber gerügt, von dem sich die Psychologin eine Konkretisierung der rechtlichen Grundlagen erhofft in Richtung deutlicherer Zeichen gegen Zwang.

Eine – mit Blick auf Traumatisierungen – der folgenreichsten Zwangsmaßnahmen ist und bleibt die Fixierung. Langzeitfixierungen im Bereich der Altenpflege sind in diesem Kontext besonders dramatisch. Dr. Sebastian Kirsch, Betreuungsrichter am Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen, bewirbt in seinem Artikel den Werdenfelser Weg, ein 2007 gestartetes Modellprojekt, dessen professionsübergreifende Arbeitsweise inzwischen 175 Landkreise bzw. Städte übernommen haben: „Im Vordergrund des Werdenfelser Weges steht die Optimierung des Kommunikationsprozesses und das Bewusstwerden von Ängsten, die pflegefachlich fundierte und juristisch sowie menschlich vertretbare Lösungen überlagern. Wenn wir uns an den Maßstäben der Menschenwürde und Selbstbestimmung orientieren wollen, dann spielen beim Erkrankten Verhaltensweisen, in denen die Kontinuität seiner Persönlichkeit und sein emotionales Erleben erspürt werden können, eine überragende Bedeutung, unabhängig davon, ob dem rationalen Beobachter das Verhalten nachvollziehbar oder unvernünftig erscheint.“
Als Brückenbauer fällt beim Werdenfelser Weg dem Verfahrenspfleger eine Schlüsselrolle zu. Er soll als neutraler Fürsprecher wertvolle Hinweise für das emotionale Erleben des Patienten geben. Offenbar tut er dies in den meisten Fällen mit durchschlagendem Erfolg: „Bei Einsatz eines Verfahrenspflegers steht deshalb am Ende viel häufiger eine betreuungsrichterliche Entscheidung, die eine beantragte Fixierung ablehnt.“

Einen kurzen Abriss über die aktuellen Gesetzesinitiativen der Bundesregierung gibt schließlich der Umschau-Redakteur Ulrich Krüger:
1.)
Das Kabinett hat dem Bundestag einen neuen Entwurf eines „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention“ vorgelegt, nachdem in der letzten Legislaturperiode dieses Gesetzesvorhaben im Bundesrat vorläufig gescheitert war. Demnach sollen die Leistungen der Krankenkassen zur Prävention und Gesundheitsförderung von 3,09 Euro auf 7 Euro angehoben
werden.
Auch die Soziale Pflegeversicherung (SPV) wäre – neben der gesetzlichen Renten- und –Unfallversicherung – tangiert. Die SPV erhielte damit erstmals eine Präventionsaufgabe, die pro Versichertennase mit 30 Cent vergütet würde. Allerdings wären alle Leistungen auf den stationären Sektor beschränkt.
Kritikwürdig halten viele Verbände den Umstand, dass das neue Gesetz den Begriff der Prävention als Primärprävention (sprich: Verhütung einer Ersterkrankung) recht eng fasst. Die Prävention von Wiedererkrankungen oder Verschlimmerung fiele damit unter den Tisch.

2.)
Mitte 2016 ist die Zielmarke, die das Ende eines Mammutgesetzgebungsverfahrens markiert. Es geht um nichts Geringeres als die Reform der Eingliederungshilfe in der laufenden Legislaturperiode. Mit ihr sollen die Kommunen um fünf Milliarden Euro entlastet werden, indem ein neues Bundesteilhabegesetz greift. Mit den neuen Bundeszuschüssen werden viele finanzielle Umschichtungen erwartet: Die Pflegeversicherung z.B. zahlt dann mehr für Menschen mit Behinderung, wohingegen die Sozialhilfe entsprechend gekürzt würde. Für die finanziell besser gestellten Betroffenen würde sich diese neue Rechenart im wahrsten Sinne des Wortes rechnen.
Des Weiteren wird – so die Planungen- künftig vom Bund ein Pauschalbetrag für Menschen mit Eingliederungsbedarf gezahlt. Offen ist noch, wie viel davon für die Leistungsberechtigten anrechnungsfrei bleibt. Bislang sieht die Rechnung wie folgt aus: „Bei einem Pauschalbetrag von 800 Euro sollen dem Leistungsberechtigten 127 Euro verbleiben, bei einem Pauschalbetrag von 400 Euro ein >Selbstbehalt< von 65 Euro.“

3.)
Vom Bundesministerium für Gesundheit gibt es als Diskussionspapier einen Referentenentwurf zum „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“.
Auch für psychisch kranke Menschen sind darin einige Punkte von Relevanz: Die Wartezeit auf Fachartztermine beträgt demnach längstens vier Wochen.
Und auch der Zugang zu Psychotherapie wird erleichtert. Bis zum 30. Juni 2016 arbeitet der Gemeinsame Bundesausschuss dementsprechend die Psychotherapie-Richtlinien „um das Therapieangebot zu flexibilisieren, Psychotherapie-Sprechstunden ohne Voranmeldung einzurichten, Gruppentherapien einzuführen sowie das Antrags- und Gutachterverfahren zu vereinfachen.“
Wie es aussieht, will der Bundesrat sogar noch einen Schritt weiter gehen: „So soll Psychotherapie als >Krisenintervention in der Akutversorgung< angeboten werden. Eine solche soll auch direkt im Anschluss an eine Sprechstunden möglich sein.“

Aus Sicht einer Erfahrungsexpertin für Psychosen klingt das jedenfalls nach richtig guten Nachrichten!

 

 

 


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